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Einführung

Bewegung ist für jedes Individuum notwendig, um am Leben in der Familie, in der Gesellschaft und an der Arbeit mit Freude teilhaben zu können.

Viele Hirnschlagpatienten mit geringer sensomotorischer Erholung setzen die weniger betroffene Seite ein, um die täglichen Verrichtungen zu bewältigen. Dies verstärkt den Nichtgebrauch des paretischen Armes während funktionellen Aktivitäten. Als Folgen bilden sich ein sogenannter 'erlernter Nichtgebrauch', Muskelsteifheit, Kontrakturen und Schmerzen aus.

Studien belegen, dass zusätzliches repetitives Training und frühzeitige Stimulation der betroffenen oberen Extremität mit den Luftpolsterschienen einen langanhaltenden, positiven Effekt auf die motorische Erholung haben können^[4-5]. In diesen Studien wurden Probanden mit deutlicher Muskelschwäche oder schwerer Armparese mit Hilfe der Luftpolsterschienen behandelt.

Der Einsatz der Urias^® Johnstone Luftpolsterschienen (LPS) und weiteren therapeutischen Hilfsgeräten (zum Beispiel therapeutischer Schaukelstuhl oder PANat-Laptool^®)^[6-8] erlaubt spezifisches und intensives Training mit dem betroffenen Arm. Die speziell adaptierte Umgebung erleichtert den schwerbetroffenen Hirnschlagpatienten die Durchführung von selektiven, selbstkontrollierten Lernsequenzen. Schritt für Schritt werden die Teilbewegungen einer Aktivität erarbeitet. Im Laufe der Trainingszeit werden die erlernten Teilbewegungen zu einem komplexen Bewegungsablauf zusammengesetzt. Dieser Bewegungsablauf kann mit der Zeit zu einer verbesserten Umsetzung des gemeinsam festgelegten Handlungsziels beitragen.

Der PRO-Aktive Behandlungsansatz richtet sich vor allem an Patienten, die einen Hirnschlag erlitten haben und schwere sensomotorische Ausfälle aufweisen. Die PANat-Maßnahmen verfolgen in allen Phasen der Rehabilitation das Prinzip der repetitiven, intensiven und selektiven Stimulation der hemiplegischen Extremität. PANat ist ein möglicher Weg, die Vorgänge der Neuroplastizität günstig zu beeinflussen und das motorische Training zielgerichtet und effizient anzugehen. Der Schwerpunkt der Rehabilitation liegt auf der Befähigung des Patienten, seine paretische Körperseite selbsttätig zu trainieren und zwar sowohl während den therapeutischen Sitzungen als auch in der Freizeit, während dem Klinikaufenthalt oder nach der Entlassung in der häuslichen Umgebung.

 

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Theoretischer Bezugsrahmen des PANat

Der theoretische Bezugsrahmen des PANat basiert auf der aktuellen Systemtheorie der motorischen Kontrolle und des motorischen Lernens^{[9 -16]}. Die Theorie basiert auf der Annahme, dass Bewegungsmuster das Resultat der Interaktion verschiedener Prozesse sind. Sie werden durch intrinsische Faktoren, das heißt perzeptuelle, kognitive und motorische Prozesse innerhalb des Individuums und extrinsische Faktoren, das heißt Interaktionen zwischen dem Individuum, der Aufgabe und der Umgebung, beeinflusst.

Die Prinzipien des motorischen Lernens und der kognitiven Lernforschung, das gegenwärtige Verständnis über die Auswirkungen der Schädigung und der sekundären Adaptationen, die Kenntnisse über die Biomechanik der funktionellen Aktivitäten sowie die klinische Förderung der neuronalen Plastizität werden in die Behandlungsplanung miteinbezogen^[13].

Luftpolsterschienen und weitere therapeutische Hilfsgeräte spielen während den übungseinheiten eine wichtige Rolle. Durch Einsatz des externalen Aufmerksamkeitsfokus ^[32] werden die übungen in die Lernumgebung integriert und die Aufgaben individuell angepasst. Dies erlaubt selbsttätiges Training mit der hemiplegischen Körperseite. Dieser Problemlösungsprozess fördert Planung, Initiierung und Ausführung der Bewegungssequenz mit Feedback in ´hands-off´ Situationen, das heißt in Trainingssequenzen ohne taktile therapeutische Unterstützung. Das selbstkontrollierte Eigentraining wird folglich sowohl in der beaufsichtigten als auch in der unbeaufsichtigten Therapiesitzung und zu Hause durchgeführt.

 

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Klinische Umsetzung

Die klinische Umsetzung des PANat basiert auf der Evaluation der sensomotorischen Defizite der Hirnschlagpatienten:^[16]

1. Ebene der funktionellen Aufgabe: Welches Ziel bzw. welche Aktivität wurde mit dem Patienten zusammen vereinbart?
2. Strategie: Wie ist die Bewegungsstrategie: normal/effizient oder kompensatorisch (Ebene der Aktivität/der Strategie)
3. Beeinträchtigung: Welche Ressourcen und Einschränkungen liegen dem Bewegungsmuster zugrunde (Ebene der sensorischen, motorischen oder kognitiven Beeinträchtigung)

Die Aufgabe wird analysiert, um die Ausgangsbasis auf Handlungsebene kennenzulernen. Aufgrund dieser Erkenntnisse wird das Trainingsprogramm, das die Prinzipien des motorischen Lernens beinhaltet, zusammengestellt^[17].

Die theoretischen Erkenntnisse der Neuroplastizität sind richtungsweisend für den Rehabilitationsprozess^[18]. Motivation und Trainingsbereitschaft werden durch das Fokussieren auf patientenspezifische, zielgerichtete Aktivitäten gefördert. Repetitive, intensive und spezifische Trainingsstrategien für die paretische Seite werden begünstigt. Das Training von Muskelkraft und Geschwindigkeit kann sowohl in einer komplexen Handlung als auch in Teilaktivitäten einer Handlung stattfinden. Die neuerworbene motorische Fähigkeit wird dann sofort mit dem gewünschten Ziel des Patienten in Verbindung gebracht.

 

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Integration des PANat in den Rehabilitationsprozess

Der Einbezug des PANat in den Rehabilitationsprozess bedeutet die Berücksichtigung patientenzentrierter Ziele sowie den Einsatz aufgabenorientierter Strategien, um kompensatorische Bewegungen zu minimieren, die während einer funktionellen Aufgabe auftreten können. Dies wird durch das Aufrechterhalten der Muskellängen und der Beweglichkeit der Weichteilstrukturen, die Stärkung schwacher Muskelgruppen, die Stimulation von Muskelaktivität in einem funktionellen Kontext und durch zusätzliche sensorische Stimulation erreicht^[19].

Ziel des Trainings ist es, den funktionellen Einsatz der paretischen Körperseite qualitativ und quantitativ zu verbessern, und zwar durch uni-, bilaterale und bimanuelle Aktivitäten und gleichzeitig Kompensationsbewegungen mit ihren nachteiligen Auswirkungen zu unterbinden. Die Wahl der Aktivität in der Trainingseinheit erfolgt aufgrund der Beeinträchtigung, welche den Patienten daran hindert die Aufgabe auszuführen oder zu vollenden.

Die Übungen werden mit einer zunehmenden Anzahl von Repetitionen in einer gut strukturierten Umgebung und meist in geschlossener Kette durchgeführt. Variabilität wird durch Änderung der Komplexität der Aufgabe, der Geschwindigkeit, der Unterstützungsfläche, durch Anpassen der Hebelwirkung mit Hilfe der Luftpolsterschienen oder anderen therapeutischen Hilfsgeräten und das Miteinbeziehen von kognitiven Aufgaben, wie zum Beispiel ´dual-tasking´, gewährleistet.

Die gezielte Auswahl der Luftpolsterschienen und der Einsatz weiterer therapeutischer Hilfsgeräte haben zum Ziel, die Komplexität der mehrgelenkigen Bewegungen zu reduzieren, indem der Freiheitsgrad der Bewegung^[20] einer spezifischen Aktivität eingeschränkt wird. Der Einsatz der Luftpolsterschienen und der therapeutischen Hilfsgeräte ermöglichen ein selektives, intensives Üben der motorischen Kontrolle in einer für den Patienten bedeutungsvollen Aufgabe während der Einzeltherapie oder in der Gruppenbehandlung. Zwischen dem ´hands-on´ Üben mit Hilfe der Therapeutin und der ´hands-off´ Praxis während dem Eigentraining sollte ein Gleichgewicht bestehen, damit der Patient eigene Lösungsstrategien entwickeln kann.

Ziel und Zielerreichung des Patienten müssen regelmäßig überprüft und die therapeutischen Interventionen angepasst werden, damit das Rehabilitationspotenzial bestmöglichst ausgeschöpft werden kann.

Luftpolsterschienen und andere therapeutische Hilfsgeräte können in allen Phasen der Rehabilitation - vom akuten Zustand bis hin zur Langzeitbehandlung - eingesetzt werden. Der Schwerpunkt des Trainingprogramms liegt auf der Prävention und der Behandlung von adaptiven Veränderungen sowie der Mobilisation und Rekrutierung von Muskelaktivität.
Sensomotorische Defizite erschweren die Anpassungsfähigkeit an änderungen. Aber die Aufgabe und das Setting kann in der Lernumgebung so strukturiert werden, dass gezielt diejenigen Muskelgruppen stimuliert werden, welche die geplante Aktivität ausführen.

 

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Schlussfolgerung

Wirksames und effizientes Training für neurologische Patienten mit schwer beeinträchtigter sensomotorischer Kontrolle ist in allen Phasen der Rehabilitation herausfordernd. Es ist eines der PANat-Rehabilitationsziele, beim Patienten ein effektives motorisches Verhalten zu erreichen. Deswegen ist es von grösster Wichtigkeit, dass während dem gesamten Rehabilitationsprozess die Betonung sowohl auf das intensive Training als auch auf das praktische üben mit der paretischen Körperseite gelegt wird.

Der PRO-Aktive Behandlungsansatz wird in den verschiedenen Phasen des Rehabilitationsprozesses integriert. PANat integriert die aktuelle Systemtheorie des motorischen Lernens und ist in Bezug auf das sensomotorische Training evidenzbasiert^{[4, 5,19,28]}. PANat fördert den frühzeitigen Einbezug von Angehörigen und ermöglicht autonomes und selbsttätiges üben.

Das Lernen der motorischen Fertigkeiten nach einem cerebrovaskulären Insult ist ein lebenslanger Prozess. Therapeuten die PANat in den Rehabilitationsprozess einbeziehen integrieren Strategien, die kompensatorische Ausweichbewegungen während einer funktionellen Aktivität einschränken. Dies wird auf der Impairment-Ebene erreicht indem schwache Muskeln gekräftigt werden, die Muskelbeweglichkeit und Muskeldehnbarkeit erhalten bleiben, die Muskelaktivität in einem funktionellen Kontext angeregt und die somatosensible Stimulation intensiviert werden. Dies geschieht auf der Verhaltensebene indem intensives und repetitives üben mit externalen Aufmerksamkeitshinweisen und Feedback während dem ´hands on/off´ Training eingesetzt wird. Diese Art von Training eignet sich besonders für Patienten mit schweren somatosensiblen, motorischen, kognitiven und perzeptiven Defiziten.

Darüber hinaus hilft der wohlüberlegte Einsatz der Luftpolsterschienen und der therapeutischen Hilfsgeräte die Komplexität der mehrgelenkigen Bewegungen zu reduzieren und ermöglicht selbstkontrollierte motorische Kontrolle während einer bedeutsamen Aktivität. Die Trainingszeit, in der mit dem paretischen Arm selbsttätig geübt wird, kann in allen Phasen der Rehabilitation gesteigert werden.

Hirnschlagpatienten und ihre Betreuungspersonen werden in diesem Behandlungsansatz ermutigt und angeleitet, ihren eigenen Rehabilitationsprozess proaktiv in die Hand zu nehmen. Probleme und Einschränkungen, die durch den Hirnschlag entstanden sind, werden gemeinsam angegangen und das Behandlungsprogramm wird miteinander gestaltet und immer wieder überarbeitet.

 

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PRO-Activ(e): Mit Hilfe der acht Buchstaben kann das klinische Management von PANat zusammengefasst werden

PRO: bezieht sich auf den Entscheidungsprozess und das Clinical Reasoning, die den Einsatz der Luftpolster-schienen und der anderen therapeutischen Hilfsgeräte begründen (wer, was und weshalb)
Active: bezieht sich auf das Trainingsprogramm, das sich an den Prinzipien der aktuellen Theorien des motorischen Lernens orientiert (wie)

P: Pathology (= Pathologie)
Der PANat-Behandlungsansatz wurde hauptsächlich für Hirnschlagpatienten konzipiert.Er wird jedoch auch bei anderen neurologischen Problemen angewandt, wie zum Beispiel bei Multipler Sklerose oder bei traumatisch erworbener Hirnverletzung. Ziel und Schwerpunkt der Behandlung sind von der Diagnose abhängig.

R: Reframe (= eingrenzen)
Die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)^[21] kommt zur Anwendung und dient als Grundlage zur Strukturierung der Probleme bezüglich Pathologie und Diagnose. Aktivitäten, Partizipation und Lebensqualität (die unterstützenden Faktoren) als auch zugrunde liegende Schädigungen (behindernde Faktoren) werden berücksichtigt
Das Syndrom des Oberen Motorischen Neurons (Upper Motor Neuron Syndrome = UMNS) weist auf den Zusammenhang zwischen den primären motorischen Einschränkungen und den sekundären motorischen Einschränkungen hin und zeigt die Behinderung nach Hirnschlag auf.

O: Objectives (= Ziele)
Die Zielvereinbarung wird als motivierende Technik eingesetzt damit der Patient versteht weshalb das Training notwendig ist^[22-23].

• Was ist das Ziel des Patienten?
• Welches sind die therapeutischen Schwerpunkte, um dieses Ziel zu erreichen?

A: Acquisition of skills (=Erwerb von Fertigkeiten)
Die Richtlinien zur Erlangung von Fertigkeiten sind im Trainingsprogramm integriert^[15]. Der Schwerpunkt liegt auf der initialen oder kognitiven Phase des Lernens. Das Lernen einer motorischen Aktivität mit einer schwer beeinträchtigten Extremität in einer angepassten Situation ist mit dem Erlernen einer neuen Aufgabe zu vergleichen.

c: carers (=Betreuungspersonen oder Angehörige)
Ein wichtiger Bestandteil des PANat ist die Schulung der betreuenden Personen, der Familienangehörigen oder Freunde, damit diese den Genesungsprozess unterstützen können. Dadurch entwickeln sie Kenntnisse und spezifische Kompetenzen, die ihnen helfen, den Rehabilitationsprozess in der Langzeitphase zu unterstützen, ihre ängste abund das Selbstvertrauen aufzubauen. Die Betreuer sollen auf die Entlassung und die soziale Integration des Betroffenen gut vorbereitet sein^[24].

t: training (=Üben, Trainingsprogramm)
Es ist bewiesen, dass motorisches Training nach einer Schädigung des ZNS das Erlernen funktioneller Fertigkeiten verbessern kann^[15]. Ziel des Trainings ist die maximale Erholung und das Vermeiden kompensatorischer Strategien. Die Integration von PANat in den Rehabilitationsprozess ermöglicht frühzeitiges spezifisches Training, bei dem die entsprechenden Muskelgruppen in einem ziel- und aufgabenorientierten Kontext stimuliert werden können.
Evidenzbasierte Trainingsrichtlinien werden ins Programm miteinbezogen^[13,16,31].

i: intensity (=Intensität)
PANat ermöglicht intensive, repetitive, fokussierte, selbsttätige Bewegungen des hemiparetischen Armes und Beines, unter Einbezug des Rumpfes, bei Patienten mit schwer eingeschränkter motorischer Kontrolle. Die Luftpolsterschienen und die therapeutischen Hilfsgeräte können von allen Teammitgliedern und Betreuungspersonen appliziert werden. Dies ermöglicht ein fortlaufendes Training selbst an Wochenenden in der Klinik und in der häuslichen Umgebung oder während der Gruppentherapie. Somit können Freizeit und Ressourcen des Patienten optimal genutzt werden^[25-26].

v: variation (=Variation in der Repetition)
Die Johnstone Luftpolsterschienen und die therapeutischen Hilfsgeräte sind Teil der Lernumgebung. Sie sichern die Qualität der Bewegung während einer zielgerichteten, bedeutungsvollen Aktivität^[6-8]. Aufgaben oder Teilaufgaben einer Aktivität können auf vielfältigste Weise modifiziert und repetitiv geübt werden. Der externale Aufmerksamkeitsfokus wird als eine Form von Anweisung und Feedback benutzt.

e: evidence (=Evidenz)
Wie wirkungsvoll war die Intervention für den Patienten? Die Fortschritte sollten kontinuierlich überprüft werden. Die Wahl des Assessments hängt davon ab, was genau evaluiert werden soll.

• Quantitative Methoden messen numerische Werte (wie viel).
• Qualitative Methoden beurteilen Fähigkeiten der Handlungsplanung und adaptive Verhaltensände-rungen^[27].
• Individuelle objektive Messungen zeigen die Veränderungen der Ausführung einer spezifischen Handlung/Aktivität über die Zeit auf.

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Anhang

Johnstone Luftpolsterschienen
The Urias^® Johnstone Luftpolsterschienen wurden speziell für das Training von Hirnschlagpatienten designt und 1966 entwickelt. Die Wahl der Luftpolsterschiene oder des therapeutischen Hilfsgerätes hängt vom Grad der motorischen Erholung ab und von der Fähigkeit des Patienten, spezifische Aufgaben oder Aktivitäten ausführen zu können. Wer nach den PANat-Prinzipien arbeitet, sollte ausschliesslich die Urias^® Johnstone Luftpolsterschienen verwenden. Und zwar aus folgenden Gründen:

• Margaret Johnstone und andere PANat-Lehrtherapeuten designten eine Vielzahl von Luftpolsterschienen für die verschiedenen Trainingsprogramme
• Das Material der Johnstone Luftpolsterschienen ist aus flexiblem PVC (gemäss dem europäischen Standard), doppellagig und transparent. Die Luftpolsterschienen wurden so designt, dass sie per Mund bis 40mm Hg maximaler Druck aufgeblasen werden können. Sie werden zum Training von Hirnschlagpatienten mit schwer beeinträchtigter motorischer Kontrolle eingesetzt

Für weitere Hinweise zur Anwendung der Luftpolsterschienen und zur Ansicht einiger praktischer Beispiele lesen Sie bitte die Gebrauchsanleitung^[6].

Selbstkontrolliertes Training (´hands-off´)
Selbstkontrolliertes Training in Kombination mit den Luftpolsterschienen ermöglicht autonomes Üben und zwar durch repetitive, intensive Trainingsstrategien der betroffenen Extremität in einer genau definierten Aktivität. Bei jeder Aktivität muss die Ausgangsstellung dem Grad der motorischen Erholung und den funktionellen Fähigkeiten entsprechen.
Therapeutische ´hands-on´-Assistenz wird benötigt, bevor die Luftpolsterschiene angelegt wird, um den Patienten korrekt zu positionieren und Gelenke und Weichteilstrukturen zu mobilisieren. Anschließend wird die Lernumgebung so gestaltet, dass der Betreffende die Aufgabe selbsttätig und ´hands-off´ ausführen kann. Umgebung und Übungssequenz sind derart adaptiert, dass autonomes, problemlösendes Planen, Initiieren und Ausführen der Bewegung sowie Beendigung der Aktivität und Ausführungskontrolle selbstständig möglich sind. Ziel des Trainings ist die qualitative und quantitative Förderung von funktionellen uni/bilateralen und bimanuellen Aktivitäten des paretischen Armes. Gleichzeitig müssen unerwünschte Kompensationsstrategien vermieden werden. Die Wahl der motorischen Aufgabe beruht auf der motorischen Einschränkung, die es dem Patienten verunmöglicht, eine Aktivität auszuführen oder zu beenden.

Schwer beeinträchtigte motorische Kontrolle
Das PANat-Training eignet sich für Patienten ohne selektive Bewegungskontrolle bis hin zu deutlicher Muskelschwäche und minimaler Aktivität. Dieser Behandlungsansatz richtet sich an Patienten, welche unerwünschte sekundäre muskuloskelettale Veränderungen (Weichteilkontrakturen) und neuropsychologische Verhaltensauffälligkeiten aufweisen. Das Chedoke Mc Master Stroke Assessment^[29] klassifiziert diese Hemiplegiker aufgrund ihrer Einschränkung im Stadium 1 — 4. Diese Patientengruppe, speziell die jenigen ohne selektive Bewegungen und mit kognitiven Einschränkungen haben Schwierigkeiten, an evidenzbasierten Behandlungsmethoden wie zum Beispiel CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) teilzunehmen^[30].

Freiheitsgrad der Bewegung: N.A. Bernstein^[21]
Bernstein wies auf das motorische Problem der Bewegungskoordination und -regulation hin. Der Prozess der Bewegungskontrolle und -koordination wird bewältigt durch die Reduktion des Freiheitsgrades von spezifischen Gelenken oder der Extremität, mit dem Ziel, unangemessene Bewegung zu verhindern.

Externaler Fokus^[32]
Der externe Aufmerksamkeitsfokus ist der Fokus, welcher auf die Auswirkung der Bewegung in Bezug auf die Umgebung gerichtet ist.
PANat-Therapeuten strukturieren die Umgebung mit visuellen, auditiven und taktilen Signalen. Diese befähigen Hirnschlagpatienten mit schwer eingeschränkter Bewegungskontrolle die Bewegungsqualität zu optimieren. Luftpolsterschienen und Therapiegeräte können in den Trainingseinheiten zusätzlich als externer Aufmerksamkeitsfokus eingesetzt werden.

 

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Literaturverzeichnis

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2. Johnstone M., Restoration of normal movement after Stroke, Churchill Livingstone 1995
3. Johnstone M., Home Care for the Stroke Patient, Churchill Livingston, 1996
4. Feys H.M., De Weerdt W.J., Selz B.E., Cox Steck G.A., Spichiger R., Vereeck L.E., Putman K.D., Van Hoydonck G.A., Effect of a Therapeutic Intervention for the Hemiplegic Upper Limb in the Acute Phase after Stroke. A Single-Bind, Randomised, Controlled, Multicentre Trial (Stroke 1998;29:785-792)
5. Feys H, De Weerdt W.J., Verbeke G., Cox Steck G.A., Capain C., Kiekens C., Dejaeger E., Van Hoydonck G., Vermeersch G., Cras P. Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long-term outcome after stroke: A five-year follow-up study of a single-blind randomised trial. (Stroke 2004;35:924-929)
6. Cox Steck G.A., User guide for information and instructions to familiarise application and handling of the Urias® Johnstone air splints used in PANat, Rehabilitation centre, Bürgerspital, Solothurn, Switzerland 2009
7. Wälder F, Selbsttätiges, repetitives Armmotoriktraining bei ausgeprägter Hemiparese mit den Johnstone-Luftpolsterschienen nach PANat. Ergotherapie & Rehabilitation 2007;8:14-20
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9. Schmidt R.A: Motor Control and Learning: A Behavioural Emphasis, edition 2, Human Kinetics Champaign, Illinois, 1998
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11. Majsak M.J: Application of Motor Learning Principles to the Stroke Population. In: Topics in Stroke Rehabilitation 1996;3:27-59
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13. Carr JH, Shepherd RB. Stroke Rehabilitation. 2004, Elsevier Limited.
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